2018年6月21日，樂昌市坪石三益水泥股份合作公司廠區(qū)內發(fā)生一起一般窒息事故，造成一人死亡，死者為張春女，女，漢族，53歲，湖南省宜章縣栗源鎮(zhèn)長田村委會人。該事故造成的直接損失約100萬元。
為盡快查清事故發(fā)生的原因，依法追究有關責任者的責任，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)，樂昌市人民政府于6月27日成立了樂昌市坪石三益水泥股份合作公司一般事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組由市委常委、常務副市長黃藝坤同志任組長，成員由市安監(jiān)局、公安局、監(jiān)察委、人社局、總工會等單位和部門有關人員組成。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調查詢問、現場勘測、查閱資料和綜合分析等方式，查明了事故的經過、原因、人員傷亡及經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出來的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議?，F將事故調查情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
樂昌市坪石三益水泥股份合作公司成立于1991年08月22日，位于樂昌市坪石鎮(zhèn)坪梅公路坪南三公里，企業(yè)性質為股份合作制，法定代表人為李大生，注冊資本為9000萬元人民幣。經營范圍：水泥生產銷售；超細粉、粉煤灰、石粉綜合利用。水泥包裝袋（加工）。
樂昌市坪石三益水泥股份合作公司目前主要生產P.C32.5R復合硅酸鹽水泥、P.O42.5普通硅酸鹽水泥合計年產14萬噸，在職員工38人，并于2016年02月05日取得了全國工業(yè)產品生產許可證，有效期至2021年02月04日。
二、事故發(fā)生經過及應急救援處置情況
（一）事故發(fā)生經過
6月21日14時50分左右，樂昌市坪石三益水泥股份合作公司廠區(qū)內一個磨頭散裝庫發(fā)生倒塌，散裝庫內的水泥全部傾倒出來。14時52分，公司總經理張才高趕到廠區(qū)進行現場處置，要求車間主任李來洪立即召集全體員工到現場集合。15時05分左右，清點人員后未發(fā)現清潔女工張春女蹤跡，其余人員全部在場。通過查看事故附近的監(jiān)控視頻發(fā)現，事故發(fā)生前，張春女經過散裝庫的下方區(qū)域。公司立即組織開展救援，通過相關部門的幫助，于23時40分左右在倒塌的散裝庫傾倒出來的水泥粉堆中找到張春女。當時張春女全身被水泥覆蓋，救出來后經醫(yī)生確認張春女已經沒有生命體征。
（二）事故應急救援情況
1、信息接報及響應情況
6月21日15時30分左右，事故發(fā)生后，樂昌市坪石三益水泥股份合作公司副董事長陳太榮向坪石辦事處報告了事故情況，坪石辦事處接到報告后立即啟動事故應急響應，迅速組織政府、醫(yī)院、派出所等單位趕赴現場，開展現場救援及善后處置工作。15時33分，樂昌市安全生產監(jiān)督管理局接到樂昌市坪石三益水泥股份合作公司副董事長陳太榮的報告后，立即將事故情況向樂昌市人民政府匯報，局長鄧新建組織監(jiān)管一股、執(zhí)法大隊、應急辦等股室人員趕赴現場協(xié)助善后處置工作。16時30分左右，坪石辦事處和樂昌市安全生產監(jiān)督管理局相關人員到達現場。16時55分左右，坪石派出所、坪石二院、坪石消防中隊陸續(xù)到達現場。17時15分左右，應樂昌市安監(jiān)局的請求，韶關礦山救援隊到達現場開展救援。樂昌市人民政府接到報告后，市委常委、常務副市長黃藝坤組織相關部門趕到樂昌市坪石三益水泥股份合作公司部署事故調查和善后工作。
2、事故應急處置基本情況
6月21日14時50分，事故發(fā)生后，公司總經理張才高趕到廠區(qū)進行現場處置，要求設備廠長李來洪立即召集全體員工到現場集合。清點人員后未發(fā)現清潔女工張春女蹤跡，于是公司啟動應急預案。后通過監(jiān)控發(fā)現，事故發(fā)生前，張春女進過散裝庫下方區(qū)域，張才高立即讓設備廠長李來洪組織員工開展救援工作，并從外面調來鏟車、吊機、叉車到現場進行配合。14時55分左右，辦公室主任付澤鵬撥打了119和120救援電話。15時30分左右，副董事長陳太榮撥打電話給坪石辦事處和樂昌市安全生產監(jiān)督管理局上報事故。
3、醫(yī)療救治和善后情況
樂昌市第二人民醫(yī)院組織醫(yī)護人員對張春女進行全力搶救，出動救護車一次。
6月23日，樂昌市坪石三益水泥股份合作公司與死者家屬達成補償協(xié)議，已賠償死者家屬88萬元。6月24日，死者遺體火化。善后處理工作至此完成。
4、應急處置和評估結論
（1）事故單位事故發(fā)生后應急響應程序正確，先期處置妥當，應急管理規(guī)章制度的建立和執(zhí)行情況良好，預案編制前進行了風險評估和應急資源調查，應急預案的編制、培訓、演練、執(zhí)行等方面基本符合要求，基本落實了應急救援隊伍、人員、裝備、物資儲備、資金保障等方面要求。
（2）事故應急響應程序正確，所成立的事故現場指揮部，應急處置措施執(zhí)行到位，現場管理和信息發(fā)布符合要求。
（三）人員傷亡和直接經濟損失情況
事故造成一人死亡。死者張春女，女，漢族，公民身份號碼4310221965*******8，53歲，住址為湖南省郴州市宜章縣栗源鎮(zhèn)長田村委會。
依據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-86）等標準和規(guī)定，核定事故造成直接經濟損失約100萬元。
三、事故原因及性質
事故調查組通過現場勘驗、調查詢問、查閱相關資料，綜合分析，查明了事故原因。
（一）直接原因
樂昌市坪石三益水泥股份合作公司磨頭散裝庫崗位操作規(guī)程及安全管理規(guī)定，非作業(yè)人員未經現場管理人員允許不得進入作業(yè)區(qū)域。清潔女工張春女非磨頭散裝庫作業(yè)人員，在未經現場管理人員的允許的情況下私自進入磨頭散裝庫下方區(qū)域。磨頭散裝庫發(fā)生倒塌時，庫內的水泥散落，將正在散裝庫下方的張春女淹沒，導致其窒息死亡。清潔女工張春女安全意識淡薄，違反樂昌市坪石三益水泥股份合作公司崗位操作規(guī)程及安全管理規(guī)定是此次一般窒息事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
事故發(fā)生責任單位樂昌市坪石三益水泥股份合作公司安全管理制度不落實，隱患排查治理不到位，作業(yè)現場監(jiān)管不到位。以上兩點是造成此起事故發(fā)生的間接原因。
1、樂昌市坪石三益水泥股份合作公司隱患排查治理不到位。該企業(yè)的安全隱患排查制度流于形式，雖然建立了相關的隱患排查制度，但是隱患排查制度未落實到位，磨頭散裝庫從2015年投入使用，到事故發(fā)生前一直沒有排查出安全隱患并進行整改治理。2、樂昌市坪石三益水泥股份合作公司作業(yè)現場監(jiān)管不到位。該企業(yè)未落實安全生產主體責任，作業(yè)區(qū)域允許非本崗位的員工自由出入，現場安全管理人員未能及時發(fā)現并制止該行為。
（三）事故性質
經調查認定，樂昌市坪石三益水泥股份合作公司“6·21”一般窒息事故是一起生產安全責任事故。
四、對責任單位、相關責任人員的處理建議
根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安全生產監(jiān)督管理總局令第15號）等相關法律、法規(guī)的規(guī)定，按照事故調查“四不放過”原則，事故調查組建議對事故責任單位、相關責任人員作如下處理：
（一）因在事故中遇難免于追責人員
張春女，樂昌市坪石三益水泥股份合作公司清潔工。在工作中忽視自身工作場所存在的危險因素，安全意識淡薄，沒有遵守公司安全管理制度，未經現場安全管理人員的允許，私自進入作業(yè)區(qū)域，從而導致事故的發(fā)生。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條[1]的規(guī)定，但鑒于其已在事故中死亡，故不再追究。
（二）建議給予處罰的單位和人員
1、樂昌市坪石三益水泥股份合作公司安全管理制度不落實，隱患排查治理不到位，作業(yè)現場監(jiān)管不到位，對事故負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第五款[2]、第三十八條第一款[3]的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產監(jiān)督管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條[4]規(guī)定，對樂昌市坪石三益水泥股份合作公司給予行政處罰。
2、李大生，樂昌市坪石三益水泥股份合作公司法定代表人，作為企業(yè)安全生產主要負責人，對樂昌市坪石三益水泥股份合作公司作業(yè)現場監(jiān)管不到位、安全教育培訓不到位負有領導責任，對事故的發(fā)生負有主要領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五款[5]的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產監(jiān)督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款[6]的規(guī)定，對李大生給予行政處罰。
3、李來洪，樂昌市坪石三益水泥股份合作公司車間主任，作為企業(yè)安全生產管理人員，未認真履行安全生產管理職責，未能及時制止作業(yè)人員的違規(guī)行為，對事故的發(fā)生負有責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第六款[7]的規(guī)定，建議由樂昌市安全生產監(jiān)督管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條[8]規(guī)定，對李來洪給予行政處罰。
五、事故教訓及事故防范措施建議
（一）事故教訓
1、作業(yè)人員安全意識淡薄、違反公司相關安全管理規(guī)程。張春女安全意識和自我保護意識淡薄，在打掃衛(wèi)生過程，未經現場安全管理人員允許，私自進入作業(yè)區(qū)域，導致事故的發(fā)生。
2、企業(yè)主體責任沒有有效落實。樂昌市坪石三益水泥股份合作公司的操作規(guī)程多流于形式，沒有落實到員工身上，操作規(guī)程的執(zhí)行缺乏有效監(jiān)督；對作業(yè)人員的安全教育培訓針對性不強，作業(yè)人員的標準化作業(yè)和行為養(yǎng)成與安全生產的要求差距甚遠。企業(yè)的安全生產主體責任沒有落到實處。
（二）事故防范措施建議
1、吸取事故教訓，落實現場安全管理責任。樂昌市坪石三益水泥股份合作公司要從這起事故中吸取深刻教訓，落實安全生產管理制度，要進一步落實各項安全管理制度和崗位責任制，加大對作業(yè)現場的安全管理，及時制止違章作業(yè)行為，加大對違章違規(guī)行為的查處力度；要及時督促、檢查安全生產責任制的落實情況，真正做到制度管人，責任到人，使“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針落到實處。
2、全面開展隱患排查，加強隱患治理。樂昌市坪石三益水泥股份合作公司要在企業(yè)范圍要開展地毯式的安全排查工作，對照生產安全事故隱患判別和危險因素辨識要求，認真查找存在的安全隱患，并組織整改，確保安全。
3、加強對作業(yè)人員的安全教育培訓。樂昌市坪石三益水泥股份合作公司要建立健全全員安全教育培訓制度，加強作業(yè)人員安全教育和技能培訓，提高作業(yè)人員的安全意識和自我保護意識，清楚知道并嚴格遵守相關操作規(guī)程。
4、落實屬地監(jiān)管責任，加強監(jiān)督檢查力度。針對此次事故造成的嚴重負面影響，樂昌市坪石辦事處要吸取事故教訓，加強安全監(jiān)管隊伍建設，健全完善安全監(jiān)管工作制度；在執(zhí)法監(jiān)察工作中，要不斷創(chuàng)新工作方式方法，加強經?；O(jiān)督檢查，提高執(zhí)法效果，堅決遏制生產安全事故的再度發(fā)生。
5、強化行業(yè)安全監(jiān)管，開展安全大檢查。有關部門和各生產經營單位應吸取此次事故教訓，檢討安全生產監(jiān)管存在的問題，改進和完善今后的安全監(jiān)管工作，減少和避免類似事故的發(fā)生。針對此次事故暴露的突出問題，市安監(jiān)局根據行業(yè)監(jiān)管職能責令樂昌市坪石三益水泥股份合作公司進行停產整改，并組織開展安全生產大檢查，對轄區(qū)的非煤礦山企業(yè)進行全面徹底排查，及時消除事故隱患，確保我市安全生產形勢穩(wěn)定好轉。
[1]、《中華人民共和國安全生產法》第五十四條：從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產規(guī)章 制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。
[2]、《中華人民共和國安全生產法》第二十二條 生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：(五)檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；
[3]、《中華人民共和國安全生產法》第三十八條 生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業(yè)人員通報。
[4]、《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條 發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：
(一)發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；
[5]、《中華人民共和國安全生產法》第十八條：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：(五)督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患;
6、《中華人民共和國安全生產法》第九十二條 生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由安全生產監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：
（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；
[7]、《中華人民共和國安全生產法》第二十二條 生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：
（六）制止和糾正違章 指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；
[8]、《中華人民共和國安全生產法》第九十三條 生產經營單位的安全管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責的，責令限期改正；導致發(fā)生生產安全事故的，暫?；蛘叱蜂N其與安全生產有關的資格；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。
粵公網安備 44028102000034號
